Clinical Reasoning in der Physiotherapie: Typische Biases und Denkfallen

Über die vergangenen vier Teile dieser Serie wurde ein zunehmend differenziertes Bild des Clinical-Reasoning-Prozesses gezeichnet: die Dual-Process-Theorie mit ihrem Wechselspiel aus intuitivem und analytischem Denken (Croskerry, 2009), das hypothetisch-deduktive Modell mit seinen vier Schritten (Elstein & Schwarz, 2002), die zehn Hypothesenkategorien nach Jones und Rivett (2019) sowie konkrete Werkzeuge zur Hypothesenbildung und -evaluation wie klinische Kriterienkataloge, Vorhersageregeln und strukturierte Zielsetzung. Man könnte nun annehmen, dass ein Therapeut, der all diese Werkzeuge beherrscht, vor Fehleinschätzungen weitgehend gefeit ist.

Genau das ist jedoch ein Trugschluss – und ein besonders folgenreicher noch dazu. Croskerry (2003) macht in seiner grundlegenden Arbeit zu kognitiven Fehlern in der Diagnostik deutlich, dass ein bedeutsamer Anteil diagnostischer Fehler nicht auf fehlendes Fachwissen zurückzuführen ist, sondern auf systematische kognitive Verzerrungen – sogenannte Biases –, die selbst bei erfahrenen, gut ausgebildeten Kliniker:innen auftreten. Diese Verzerrungen sind keine Charakterschwäche und kein Zeichen mangelnder Sorgfalt, sondern die Kehrseite genau jener kognitiven Effizienz, die im zweiten Teil dieser Serie als intuitives System-1-Denken beschrieben wurde (Croskerry, 2009). Dieser fünfte und letzte Artikel der Serie widmet sich diesen typischen Denkfallen – ihren Ursachen, ihren konkreten Ausprägungen in den fünf theoretischen Wurzeln, die diese Serie durchzogen haben, sowie evidenzbasierten Strategien, ihnen zu begegnen.

Um zu verstehen, warum kognitive Verzerrungen so hartnäckig sind, lohnt sich ein Rückblick auf die im zweiten Teil dieser Serie eingeführte Dual-Process-Theorie. Croskerry (2009) beschreibt, wie das schnelle, mustererkennende System 1 gerade deshalb so effizient ist, weil es auf Heuristiken beruht – kognitiven Abkürzungen, die in den allermeisten Fällen zu guten Entscheidungen führen, aber unter bestimmten Bedingungen systematisch in die Irre führen. Croskerry (2003) katalogisiert diese systematischen Fehlerquellen als „kognitive Dispositionen zu reagieren“ und betont, dass sie historisch in Entscheidungsmodellen der Medizin zu wenig Beachtung fanden, obwohl sie einen kritischen Anteil vermeidbarer diagnostischer Fehler erklären.

Wichtig ist dabei eine Klarstellung, die bereits im vierten Teil dieser Serie anklang: Bias ist kein Attribut, das nur unerfahrenen Therapeut:innen zugeschrieben werden kann. Croskerry und Norman (2008) zeigen in ihrer Arbeit zur Selbstüberschätzung im klinischen Entscheiden, dass gerade die für Expert:innen typische, mühelose Mustererkennung – die im zweiten Teil dieser Serie unter Rückgriff auf Illness Scripts beschrieben wurde (Schmidt & Rikers, 2007) – paradoxerweise auch einen Nährboden für Selbstüberschätzung bilden kann, wenn sie nicht durch bewusste Selbstkritik ergänzt wird.

2.1 Bestätigungsfehler (Confirmation Bias)

Der Bestätigungsfehler beschreibt die Tendenz, gezielt nach Informationen zu suchen, die eine bereits gefasste Hypothese stützen, während widersprechende Hinweise übersehen oder klein geredet werden (Croskerry, 2003). Dieser Bias steht in direktem Zusammenhang mit dem im vierten Teil dieser Serie beschriebenen Werkzeug der kognitiven Zwangsstrategien: Die dort empfohlene Routinefrage „Welche Information würde meine Hypothese widerlegen?" ist im Kern eine gezielte Gegenmaßnahme zum Bestätigungsfehler (Croskerry, 2009). Besonders tückisch ist dieser Bias deshalb, weil er sich subjektiv nicht wie ein Fehler anfühlt – im Gegenteil, er erzeugt ein trügerisches Gefühl zunehmender Gewissheit.

2.2 Vorzeitiger Fallabschluss (Premature Closure) und Ankerheuristik

Eng verwandt ist die Tendenz, eine erste plausible Erklärung vorschnell als abschließend zu betrachten und die diagnostische Suche zu früh zu beenden (Croskerry, 2003). Verstärkt wird dies häufig durch die Ankerheuristik: Die erste erhaltene Information – etwa eine Zuweisungsdiagnose oder ein früherer Befund – erhält unangemessen großes Gewicht für alle nachfolgenden Einschätzungen, selbst wenn spätere Informationen eigentlich eine Korrektur nahelegen würden (Croskerry, 2003). Für die im dritten Teil dieser Serie beschriebene Hypothesenkategorie „Pathologie" ist dies besonders relevant: Ein bereits vorliegender Bildgebungsbefund oder eine ärztliche Diagnose kann als Anker wirken, der eine eigenständige, unvoreingenommene Hypothesenbildung erschwert.

2.3 Selbstüberschätzung (Overconfidence Bias)

Croskerry und Norman (2008) beschreiben Selbstüberschätzung als einen der bedeutsamsten Beiträge zu diagnostischen Fehlern in der Medizin – die Tendenz, mehr Vertrauen in die eigene Einschätzung zu setzen, als objektiv durch die vorliegende Evidenz gerechtfertigt ist. Interessanterweise zeigen die Autoren, dass gerade die im zweiten Teil dieser Serie beschriebene mühelose Mustererkennung erfahrener Kliniker:innen diesen Bias begünstigen kann: Je automatisierter eine Einschätzung erfolgt, desto weniger wird sie bewusst hinterfragt (Croskerry & Norman, 2008).

2.4 Verfügbarkeitsheuristik (Availability Bias)

Diese Denkfalle beschreibt die Tendenz, die Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses danach einzuschätzen, wie leicht vergleichbare Fälle aus dem eigenen Gedächtnis abrufbar sind (Croskerry, 2003). Hat eine Therapeutin kürzlich einen besonders eindrücklichen Fall mit einer bestimmten Pathologie erlebt, überschätzt sie unbewusst die Wahrscheinlichkeit, dass ein neuer, oberflächlich ähnlicher Fall dieselbe Ursache hat – unabhängig von der tatsächlichen Basisrate dieser Pathologie in der eigenen Patientenklientel.

Über die allgemeinen, aus der Entscheidungspsychologie stammenden Biases hinaus lassen sich innerhalb der fünf theoretischen Wurzeln, die diese Serie seit dem ersten Teil begleitet haben, spezifische, physiotherapierelevante Denkfallen identifizieren.

3.1 Schmerzwissenschaft: Der strukturell-biomechanische Bias

Die vielleicht folgenreichste Denkfalle innerhalb der physiotherapeutischen Profession selbst ist die anhaltende Neigung, Schmerz vorrangig über strukturelle und biomechanische Erklärungsmodelle zu interpretieren, obwohl die moderne Schmerzwissenschaft – wie im ersten Teil dieser Serie unter Rückgriff auf das biopsychosoziale Modell (Engel, 1977) und die revidierte IASP-Schmerzdefinition (Raja et al., 2020) dargestellt – ein deutlich komplexeres Bild zeichnet. Dieser Bias lässt sich unmittelbar mit dem Bestätigungsfehler und der Ankerheuristik in Verbindung bringen: Eine im Studium oder in der Fortbildung erlernte biomechanische „Erklärung" (etwa „Beckenschiefstand verursacht Rückenschmerzen") fungiert als kognitiver Anker, der auch dann nicht revidiert wird, wenn die aktuelle Evidenzlage längst dagegenspricht.

3.2 Kommunikation: Wie die eigene Sprache zur Denkfalle für den Patienten wird

Eine besonders wichtige, oft übersehene Denkfalle betrifft nicht nur das Denken der Therapeutin selbst, sondern dessen unmittelbare Übertragung auf die Überzeugungen der Patient:innen. Darlow und Kollegen (2013) untersuchten in einer qualitativen Studie mit Menschen mit akuten und chronischen Rückenschmerzen, wie sich deren Überzeugungen über ihre Beschwerden bildeten, und fanden, dass Gesundheitsfachpersonen – noch vor Internet, Familie und Freunden – den stärksten Einfluss auf diese Überzeugungen hatten (Darlow et al., 2013). Bedeutsam ist dabei, dass dieser Einfluss über Jahre hinweg bestehen blieb, selbst wenn die ursprüngliche Aussage einer Fachperson nur beiläufig gefallen war (Darlow et al., 2013).

Diese Erkenntnis verbindet sich unmittelbar mit der im ersten Teil dieser Serie beschriebenen therapeutischen Allianz (Hall et al., 2010): Eine unreflektierte, biomechanisch geprägte Formulierung wie „Ihre Bandscheibe ist verschlissen" kann – unabhängig von der Intention der Therapeutin – beim Patienten als dauerhafte, angstbesetzte Überzeugung hängen bleiben. Die Denkfalle liegt hier also nicht nur im eigenen Reasoning, sondern in der unreflektierten sprachlichen Weitergabe unvollständiger oder veralteter Denkmodelle an eine Person, die diese Aussage kaum kritisch hinterfragen kann.

3.3 Verhaltenspsychologie: Motivationale Verzerrungen und Selbstwertschutz

Auch die im ersten Teil dieser Serie vorgestellte Selbstwirksamkeitstheorie (Bandura, 1977) liefert einen Ansatzpunkt für eine spezifische Denkfalle: Therapeut:innen neigen dazu, ausbleibende Fortschritte eher der mangelnden Motivation oder „Non-Adhärenz" der Patientin zuzuschreiben als der eigenen Reasoning- oder Behandlungsentscheidung – ein Muster, das sich mit dem aus der Sozialpsychologie bekannten selbstwertdienlichen Attributionsfehler deckt: Erfolge werden eher den eigenen Fähigkeiten zugeschrieben, Misserfolge eher äußeren Umständen. Für den im vierten Teil dieser Serie beschriebenen Prozess der Hypothesenevaluation ist das bedeutsam, weil eine solche Attributionsverzerrung die im vierten Teil beschriebene, notwendige Selbstprüfung (Croskerry, 2009) systematisch unterläuft: Wird ein Ausbleiben von Fortschritt automatisch extern attribuiert, entfällt der Anreiz, die eigene Hypothese ernsthaft zu hinterfragen.

3.4 Lerntheorie: Wenn Illness Scripts zur Falle werden

Die im zweiten Teil dieser Serie als zentraler Expertisemechanismus beschriebenen Illness Scripts (Schmidt & Rikers, 2007) sind selbst eine potenzielle Quelle von Bias. Genau jene Mustererkennung, die erfahrene Therapeut:innen so effizient macht, kann bei atypischen oder seltenen Präsentationen in die Irre führen, wenn ein oberflächlich ähnliches, aber inhaltlich falsches Script aktiviert wird (Croskerry, 2009). Diese Erkenntnis relativiert eine mögliche Fehlinterpretation der bisherigen Serie: Mehr Erfahrung und besser ausgebildete Illness Scripts schützen zwar in den allermeisten Fällen vor Fehlern, machen aber in atypischen Einzelfällen nicht automatisch immun dagegen – im Gegenteil, sie können, wie Croskerry und Norman (2008) zeigen, sogar Selbstüberschätzung begünstigen.

3.5 Sportwissenschaft: Zeitdruck, Erwartungsdruck und die Return-to-Sport-Entscheidung

Auch im sportphysiotherapeutischen Kontext, der in den vorangegangenen Teilen dieser Serie wiederholt als Beispiel multifaktorieller Entscheidungsfindung diente (Ardern et al., 2016; Grindem et al., 2016), sind spezifische Denkfallen dokumentiert. Yung, Ardern, Serpiello und Robertson (2024) beschreiben in ihrem narrativen Review zu Urteils- und Entscheidungsfindung im Kontext der Return-to-Sport-Entscheidung, dass Kliniker:innen in diesem Feld regelmäßig unter erheblicher Unsicherheit sowie äußerem Zeit- und sozialem Druck durch Trainer:innen, Familie und Zuschauer:innen entscheiden müssen (Yung et al., 2024). Die Autor:innen betonen, dass die Fähigkeit, in einer komplexen Situation die entscheidenden Faktoren zu identifizieren und Risiken gegen Nutzen abzuwägen, eine zentrale Kompetenz darstellt, die in der klinischen Ausbildung jedoch häufig nicht explizit vermittelt wird (Yung et al., 2024).

Dieser äußere Druck begünstigt spezifische Ausprägungen der bereits beschriebenen allgemeinen Biases: Der Wunsch, eine Athletin möglichst schnell wieder spielfähig zu machen, kann als motivationale Verzerrung wirken, die unbewusst dazu führt, mehrdeutige Testergebnisse optimistisch zu interpretieren – ein Muster, das in direktem Widerspruch zu der im vierten Teil dieser Serie beschriebenen, evidenzbasierten Bedeutung objektiver, im Voraus festgelegter Kriterien steht (Grindem et al., 2016).

Die gute Nachricht ist, dass kognitive Verzerrungen nicht schicksalhaft hingenommen werden müssen. Croskerry, Singhal und Mamede (2013a, 2013b) beschreiben in ihrer zweiteiligen Arbeit zum sogenannten Cognitive Debiasing sowohl die theoretischen Ursprünge von Bias als auch konkrete Strategien, ihm entgegenzuwirken. Zentral ist dabei das Konzept der Metakognition – jener bereits im ersten Teil dieser Serie unter Rückgriff auf Higgs und Jones (2008) beschriebenen Fähigkeit, das eigene Denken bewusst zu reflektieren, statt es unhinterfragt ablaufen zu lassen.

Aus den in dieser Serie vorgestellten Konzepten lassen sich mehrere konkrete Debiasing-Strategien ableiten:

Bewusste Verlangsamung bei Unsicherheit. Wie bereits im zweiten Teil dieser Serie beschrieben, sollte bei komplexen, untypischen oder widersprüchlichen Fällen aktiv vom schnellen System-1- in das langsamere, analytische System-2-Denken gewechselt werden (Croskerry, 2009).

Aktive Suche nach widerlegender Evidenz. Die im vierten Teil eingeführte Routinefrage nach Informationen, die die eigene Hypothese widerlegen würden, ist eine der wirksamsten dokumentierten Gegenmaßnahmen zum Bestätigungsfehler (Croskerry, 2009; Croskerry, Singhal & Mamede, 2013a).

Strukturierte Reflexion nach dem Fall. Im Sinne der im ersten Teil beschriebenen reflektierten Praxis (Schön, 1983) hilft die bewusste Nachbereitung abgeschlossener Fälle – insbesondere solcher mit unerwartetem Verlauf –, wiederkehrende eigene Denkmuster zu erkennen.

Sprachliche Achtsamkeit als aktiver Bias-Schutz. Angesichts der von Darlow und Kollegen (2013) belegten Langzeitwirkung therapeutischer Sprache auf Patientenüberzeugungen sollte jede strukturelle oder biomechanische Formulierung aktiv daraufhin geprüft werden, ob sie dem aktuellen Stand der Schmerzwissenschaft entspricht oder unreflektiert ein veraltetes Denkmodell reproduziert.

Kriteriengeleitete statt intuitionsgeleitete Entscheidungen bei hohem Risiko. Wie im vierten Teil am Beispiel der Return-to-Sport-Entscheidung gezeigt (Grindem et al., 2016), reduziert die konsequente Anwendung objektiver, im Voraus festgelegter Kriterien nachweislich das Risiko folgenschwerer Fehlentscheidungen – gerade dann, wenn äußerer Druck eine optimistische Verzerrung begünstigen könnte (Yung et al., 2024).

Zum Abschluss dieser Serie greifen wir ein letztes Mal den Fall des Bauleiters mit lumbalen Rückenschmerzen auf. In Teil 4 wurde beschrieben, wie die ursprüngliche Hypothese – dominant nozizeptiver Schmerz mit beginnender psychosozialer Komponente – nach ausbleibendem Fortschritt revidiert wurde.

An dieser Stelle lohnt sich eine kritische Rückschau im Sinne dieses fünften Artikels: War die ursprüngliche Verzögerung bei der Erkennung der psychosozialen Komponente womöglich Ausdruck eines Ankereffekts – weil die erste Anamnese stark auf mechanische Faktoren wie die berufliche Tätigkeit als Bauleiter fokussierte (Croskerry, 2003)? Bestand die Gefahr, den ausbleibenden Fortschritt vorschnell auf mangelnde Übungsadhärenz des Patienten zu attribuieren, statt die eigene Hypothese kritisch zu hinterfragen? Und wurde die anfängliche Formulierung gegenüber dem Patienten – etwa zur Beschaffenheit seiner Wirbelsäule – so gewählt, dass sie im Sinne von Darlow und Kollegen (2013) keine unnötige, dauerhafte Angst erzeugte? Diese Art der retrospektiven, selbstkritischen Befragung des eigenen Reasoning-Prozesses ist genau jene reflektierte Praxis, die diese Serie von Beginn an als Kern kompetenten klinischen Denkens beschrieben hat (Schön, 1983; Higgs & Jones, 2008).

Bias nicht als persönliches Versagen, sondern als normalen Bestandteil des Denkens verstehen. Erst diese Haltung ermöglicht eine offene, nicht-defensive Auseinandersetzung mit den eigenen Denkfallen (Croskerry, 2003).

Eine feste Routine für Selbstprüfung etablieren. Die in Teil 4 vorgestellte Frage nach widerlegender Evidenz sollte zu einem festen, nicht optionalen Bestandteil jeder Reassessment-Situation werden (Croskerry, 2009).

Eigene Sprache regelmäßig kritisch prüfen. Angesichts der dokumentierten Langzeitwirkung therapeutischer Aussagen (Darlow et al., 2013) lohnt sich die wiederkehrende Frage: Würde ich diese Formulierung auch nutzen, wenn ich wüsste, dass sie sich Jahre später noch unverändert im Kopf des Patienten befindet?

Bei hohem Entscheidungsdruck bewusst verlangsamen. Gerade in Situationen mit äußerem Erwartungsdruck – wie der Return-to-Sport-Entscheidung – ist eine bewusste Rückbesinnung auf objektive, im Voraus definierte Kriterien der wirksamste bekannte Schutz vor motivational verzerrten Entscheidungen (Grindem et al., 2016; Yung et al., 2024).

Fehlerhafte Fälle aktiv, nicht nur erfolgreiche Fälle reflektieren. Strukturierte Nachbesprechungen sollten gezielt Fälle mit unerwartetem oder enttäuschendem Verlauf einschließen, da gerade diese am meisten über die eigenen Denkfallen verraten (Schön, 1983; Croskerry, Singhal & Mamede, 2013b).

Diese Artikelserie hat Clinical Reasoning aus fünf zunehmend konkreten Perspektiven beleuchtet. Der erste Teil legte das theoretische Fundament und zeigte, dass CR eine integrative Metakompetenz ist, die schmerzwissenschaftliches, kommunikatives, verhaltenspsychologisches, lerntheoretisches und – wie am Beispiel der Return-to-Sport-Entscheidung gezeigt – sportwissenschaftliches Denken zusammenführt (Higgs & Jones, 2008). Der zweite Teil beschrieb den eigentlichen Denkprozess als Wechselspiel zwischen intuitivem und analytischem Denken (Croskerry, 2009) sowie als hypothetisch-deduktiven, kollaborativen Vorgang (Elstein & Schwarz, 2002; Edwards et al., 2004). Der dritte Teil lieferte mit den zehn Hypothesenkategorien nach Jones und Rivett (2019) eine Struktur, die verhindert, dass wichtige Aspekte – allen voran die psychosoziale Perspektive – im Reasoning-Prozess übersehen werden. Der vierte Teil zeigte, wie sich diese Kategorien in tatsächlich prüfbare, evidenzbasiert evaluierbare Hypothesen übersetzen lassen. Und dieser fünfte Teil hat schließlich offengelegt, dass selbst der sorgfältigste Prozess vor systematischen Denkfallen nicht automatisch schützt – und dass genau diese Erkenntnis der erste, notwendige Schritt zu deren Bewältigung ist.

Der rote Faden, der sich durch alle fünf Artikel zieht, lässt sich in einem Satz zusammenfassen: Gutes Clinical Reasoning ist kein Zustand, den man erreicht und dann besitzt, sondern eine fortlaufende, aktiv zu pflegende Praxis kritischer Selbstreflexion – eingebettet in ein biopsychosoziales, evidenzbasiertes Verständnis von Gesundheit und Krankheit, das weit über die reine Diagnosefindung hinausreicht.

Ardern, C. L., Glasgow, P., Schneiders, A., Witvrouw, E., Clarsen, B., Cools, A., Gojanovic, B., Griffin, S., Khan, K. M., Moksnes, H., Mutch, S. A., Phillips, N., Reurink, G., Sadler, R., Silbernagel, K. G., Thorborg, K., Wangensteen, A., Wilk, K. E., & Bizzini, M. (2016). 2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern. British Journal of Sports Medicine, 50(14), 853–864. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096278

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