Clinical Reasoning in der Physiotherapie: Was ist CR?

Die Physiotherapie verfügt heute über eine beeindruckende und stetig wachsende Evidenzbasis. Für nahezu jedes muskuloskelettale Beschwerdebild existieren mittlerweile evidenzbasierte Leitlinien, die klar beschreiben, welche Interventionen wirksam sind und welche nicht. Und dennoch klafft zwischen diesem Wissen und dem tatsächlichen klinischen Handeln eine bemerkenswerte Lücke. In einem viel zitierten systematischen Review konnten Zadro, O'Keeffe und Maher (2019) zeigen, dass im Median nur rund 54 % der von Physiotherapeut:innen gewählten Behandlungsmaßnahmen bei muskuloskelettalen Beschwerden tatsächlich den Leitlinienempfehlungen entsprachen – ein erheblicher Anteil der Behandlungen bewegte sich also außerhalb dessen, was die aktuelle Evidenz nahelegt. 

Diese Beobachtung wirft eine zentrale Frage auf: Warum setzen gut ausgebildete, motivierte Therapeut:innen evidenzbasiertes Wissen nicht konsequent in der Praxis um? Die Antwort liegt zu einem großen Teil in einem Bereich, der in der physiotherapeutischen Ausbildung oft nur am Rande behandelt wird, obwohl er das eigentliche Bindeglied zwischen Wissen und Handeln darstellt: dem Clinical Reasoning (CR), zu Deutsch etwa „klinisches Denken" oder „klinische Entscheidungsfindung". Denn Wissen allein behandelt keine Patient:innen – es ist der Denkprozess, der entscheidet, welches Wissen in welcher Situation wie zur Anwendung kommt. 

Diese Artikelserie widmet sich genau diesem Denkprozess: seiner Theorie, seinem Ablauf, seinen Bausteinen und seinen typischen Fallstricken. Dieser erste Teil legt das Fundament: Was ist Clinical Reasoning überhaupt? Warum ist es für die physiotherapeutische Praxis von so zentraler Bedeutung? Und welche theoretischen Wurzeln – aus der Schmerzforschung, der Kommunikationswissenschaft, der Verhaltenspsychologie, der Lerntheorie und der Sportwissenschaft – tragen dieses Konstrukt? 

Clinical Reasoning wird in der Fachliteratur als das Denken und Entscheiden bezeichnet, das der Untersuchung und Behandlung eines Patienten oder einer Patientin zugrunde liegt (Higgs & Jones, 2008). Jones (1992) beschreibt es als die kognitiven Prozesse, die der Beurteilung und dem Management einer Patientensituation zugrunde liegen – von der ersten Begegnung bis zur abschließenden Entscheidung über Prognose und Behandlungsende. 

Wichtig ist dabei ein Perspektivwechsel, der sich in der Physiotherapie in den letzten Jahrzehnten zunehmend durchgesetzt hat: CR wurde ursprünglich – in Anlehnung an die medizinische Diagnostik – vor allem als kognitiver, individueller Denkprozess einer einzelnen Fachperson verstanden, der auf eine korrekte Diagnose abzielt (Elstein, Shulman & Sprafka, 1978, zusammengefasst in Higgs & Jones, 2008). In der modernen physiotherapeutischen Literatur hat sich dieses Verständnis jedoch deutlich erweitert. Edwards, Jones, Carr, Braunack-Mayer und Jensen (2004) beschreiben CR in ihrer einflussreichen Studie mit erfahrenen Physiotherapeut:innen als komplexes, interaktives Phänomen, das immer im Kontext der individuellen Situation von Therapeut:in, Patient:in und Praxismodell steht. CR ist demnach nicht bloß ein stiller, analytischer Vorgang im Kopf der Behandlerin, sondern ein kollaborativer, sozial eingebetteter Prozess (Edwards et al., 2004). 

Higgs und Jones (2008) fassen drei Kerndimensionen zusammen, die dieses moderne Verständnis von CR tragen: 

• Praxiswissen – das fachliche, patientenbezogene und kontextuelle Wissen, das in eine Entscheidung einfließt. 
• Kognition – die eigentlichen Denkprozesse: Wahrnehmen, Interpretieren, Hypothesenbilden, Schlussfolgern. 
• Metakognition – das Nachdenken über das eigene Denken, also die Fähigkeit, den eigenen Reasoning-Prozess zu reflektieren und zu steuern. 

Diese Dreiteilung macht bereits deutlich, warum CR so viel schwieriger zu erlernen und zu lehren ist als reines Faktenwissen: Es reicht nicht, viel zu wissen. Es braucht die Fähigkeit, dieses Wissen in einer konkreten, oft mehrdeutigen klinischen Situation angemessen anzuwenden – und dabei auch die eigenen Denkprozesse kritisch zu hinterfragen. 

Die eingangs erwähnte Evidenz-Praxis-Lücke (Zadro et al., 2019) ist kein Randphänomen. Es handelt sich um ein strukturelles Problem, das die Versorgungsqualität in der muskuloskelettalen Physiotherapie unmittelbar betrifft – und CR ist der Hebel, an dem angesetzt werden muss, um diese Lücke zu schließen. 

Ein zentraler Grund dafür ist, dass klinisches Wissen allein nicht ausreicht, um eine gute Entscheidung zu treffen. Selbst wenn eine Therapeutin die aktuelle Evidenz zu einem Beschwerdebild kennt, muss sie in jeder einzelnen Behandlungssituation neu entscheiden: Welche der vielen möglichen Erklärungen passt am besten zu diesem individuellen Menschen? Welche Informationen sind relevant, welche nicht? Wann reicht die vorhandene Evidenz nicht mehr aus, um eine sinnvolle Entscheidung zu treffen? Genau diese Übersetzungsleistung – von generalisierter Evidenz zu individualisierter, patientenzentrierter Entscheidung – ist der Kern dessen, was Clinical Reasoning ausmacht (Higgs & Jones, 2008). 

Hinzu kommt, dass physiotherapeutisches Handeln nie in einem neutralen, rein biomedizinischen Vakuum stattfindet. Wie im weiteren Verlauf dieses Artikels deutlich werden wird, ist jede klinische Entscheidung eingebettet in ein komplexes Zusammenspiel aus biologischen, psychologischen, sozialen, kommunikativen und lernpsychologischen Faktoren. Ein CR-Prozess, der diese Komplexität nicht angemessen abbildet, führt fast zwangsläufig zu suboptimalen, mitunter sogar schädlichen Entscheidungen – etwa durch eine übermäßig biomechanisch geprägte Patientenkommunikation, die Angst und Vermeidungsverhalten fördert, statt sie zu reduzieren. 

Clinical Reasoning ist kein isoliertes physiotherapeutisches Konstrukt, sondern speist sich aus Erkenntnissen mehrerer wissenschaftlicher Disziplinen. Im Folgenden werden fünf dieser Wurzeln vorgestellt, die in den weiteren Artikeln dieser Serie immer wieder aufgegriffen werden. 

3.1 Schmerzforschung: Das biopsychosoziale Fundament 

Die vielleicht grundlegendste theoretische Wurzel des modernen CR liegt in der Schmerzforschung – genauer: in der Abkehr von einem rein biomedizinischen Krankheitsverständnis. Engel (1977) forderte in seiner wegweisenden Arbeit ein neues medizinisches Modell, das biologische, psychologische und soziale Faktoren gleichermaßen berücksichtigt, anstatt Beschwerden ausschließlich auf strukturelle oder biochemische Ursachen zurückzuführen. Dieses biopsychosoziale Modell ist heute die konzeptuelle Grundlage nahezu jeder modernen Schmerztherapie – und damit auch jedes CR-Prozesses in der muskuloskelettalen Physiotherapie. 

Diese Entwicklung spiegelt sich auch in der aktuellen Definition von Schmerz selbst wider. Die International Association for the Study of Pain definiert Schmerz seit ihrer Revision im Jahr 2020 als eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung verbunden ist oder einer solchen Schädigung ähnelt (Raja et al., 2020). Entscheidend an dieser Definition ist, dass Schmerz explizit als persönliche, durch biologische, psychologische und soziale Faktoren beeinflusste Erfahrung verstanden wird und nicht direkt aus der Aktivität sensorischer Neurone allein abgeleitet werden kann (Raja et al., 2020).
 

Für das Clinical Reasoning bedeutet das: Eine Therapeutin, die einen Patienten mit Rückenschmerzen untersucht, kann sich nicht allein auf die Frage „Welche Struktur ist geschädigt?“ beschränken. Ihr Reasoning-Prozess muss von Beginn an mitdenken, welche Rolle Ängste, Überzeugungen, frühere Erfahrungen oder soziale Kontextfaktoren für die Schmerzwahrnehmung dieses individuellen Menschen spielen. Ohne ein fundiertes Verständnis moderner Schmerzwissenschaft bleibt CR zwangsläufig unvollständig – ein Umstand, der im vierten Artikel dieser Serie bei der praktischen Hypothesenbildung noch vertieft wird. 

3.2 Kommunikationswissenschaft: Die therapeutische Allianz als Wirkfaktor 

Eine zweite, oft unterschätzte Wurzel des CR liegt in der Kommunikationsforschung – genauer: in der Erkenntnis, dass die Beziehung zwischen Therapeut:in und Patient:in selbst ein messbarer Einflussfaktor auf den Behandlungserfolg ist. Hall, Ferreira, Maher, Latimer und Ferreira (2010) untersuchten in ihrem systematischen Review den Einfluss der sogenannten therapeutischen Allianz – der kollaborativen Arbeitsbeziehung zwischen Therapeut:in und Patient:in – auf Behandlungsergebnisse in der physischen Rehabilitation. Sie fanden positive Zusammenhänge zwischen einer starken therapeutischen Allianz und mehreren patientenrelevanten Outcomes, darunter Behandlungsadhärenz, Behandlungszufriedenheit und funktionelle Verbesserung, unter anderem bei Patient:innen mit chronischen Rückenschmerzen (Hall et al., 2010).

Diese Befunde wurden von Kinney und Kollegen (2020) in einem spezifisch auf chronische muskuloskelettale Schmerzen fokussierten systematischen Review bestätigt: Auch hier zeigte sich ein positiver Zusammenhang zwischen der Qualität der therapeutischen Allianz und verschiedenen Behandlungsergebnissen in der Physiotherapie (Kinney et al., 2020). 

Was hat das mit Clinical Reasoning zu tun? Sehr viel – denn CR findet nie im luftleeren Raum statt, sondern immer im Rahmen einer therapeutischen Beziehung. Wie bereits im zweiten Teil dieser Serie beschrieben, identifizierten Edwards et al. (2004) neben dem diagnostischen Reasoning auch interaktives und kollaboratives Reasoning als eigenständige, gleichwertige Denkstrategien erfahrener Physiotherapeut:innen. Die Art und Weise, wie eine Therapeutin kommuniziert, Informationen einholt, Unsicherheiten erklärt und Entscheidungen gemeinsam mit dem Patienten trifft, ist somit kein nachgelagerter „Soft Skill“, sondern integraler Bestandteil des CR-Prozesses selbst – mit nachweisbarem Einfluss auf das klinische Ergebnis (Hall et al., 2010). 

3.3 Verhaltenspsychologie: Warum Wissen allein kein Verhalten ändert 

Eine dritte zentrale Wurzel liegt in der Verhaltenspsychologie, insbesondere in der Theorie der Selbstwirksamkeit von Bandura (1977). Bandura beschreibt Selbstwirksamkeitserwartung als die Überzeugung einer Person, eine bestimmte Handlung erfolgreich ausführen zu können – und zeigt, dass diese Erwartung maßgeblich darüber entscheidet, ob eine Verhaltensänderung überhaupt initiiert wird, wie viel Anstrengung investiert wird und wie lange diese Anstrengung trotz Hindernissen aufrechterhalten wird (Bandura, 1977).

Für die Physiotherapie ist dieses Konzept von zentraler Bedeutung, da ein Großteil physiotherapeutischer Interventionen – von Heimübungsprogrammen bis zur Aktivitätssteigerung bei chronischen Schmerzen – von der aktiven Mitwirkung der Patient:innen abhängt. Ein CR-Prozess, der ausschließlich auf die strukturelle oder biomechanische Analyse eines Problems fokussiert ist, aber die Selbstwirksamkeitserwartung, die Verhaltensbereitschaft und die individuellen Barrieren eines Patienten nicht mitdenkt, wird selbst bei korrekter „Diagnose“ scheitern, wenn es um die praktische Umsetzung geht. Clinical Reasoning muss daher immer auch verhaltenspsychologisch denken: Welche Überzeugungen hat dieser Mensch bezüglich seiner eigenen Fähigkeiten? Was braucht es, damit er die empfohlene Übung tatsächlich durchführt – nicht nur einmal, sondern regelmäßig? 

3.4 Lerntheorie: Wie Clinical Reasoning selbst entsteht 

Eine vierte Wurzel betrifft nicht den Inhalt, sondern die Entstehung von CR selbst: die Lerntheorie. Wie bereits im zweiten Teil dieser Serie ausgeführt, entwickelt sich klinische Expertise wesentlich über die Organisation von Wissen in Form sogenannter Illness Scripts (Krankheitsscripts) – mentaler, aus klinischer Erfahrung gespeister „Drehbücher“ für typische Beschwerdebilder (Schmidt & Rikers, 2007). Diese Erkenntnis ist lerntheoretisch bedeutsam, weil sie zeigt, dass Expertise im CR nicht primär durch das Ansammeln von Faktenwissen entsteht, sondern durch wiederholte, reflektierte klinische Erfahrung. 

Diese Sichtweise deckt sich mit der klassischen Theorie der gezielten Übung (Deliberate Practice) von Ericsson, Krampe und Tesch-Römer (1993), die ursprünglich an Musiker:innen entwickelt wurde, deren Grundprinzipien jedoch auf komplexe kognitive Fertigkeiten wie klinisches Denken übertragbar sind: Herausragende Leistung entsteht nicht durch bloße Wiederholung, sondern durch anhaltende, gezielte Anstrengung, verbunden mit unmittelbarem Feedback und der bewussten Arbeit an identifizierten Schwächen (Ericsson et al., 1993). Für Physiotherapeut:innen bedeutet das: Klinische Erfahrung allein macht noch keine Expertise aus – entscheidend ist die reflektierte Auseinandersetzung mit dieser Erfahrung. 

Genau hier setzt ein weiteres einflussreiches lerntheoretisches Konzept an, das eng mit CR verknüpft ist: das der reflektierten Praxis (Reflective Practice) von Schön (1983). Schön beschreibt, wie kompetente Praktiker:innen in unterschiedlichsten Berufsfeldern nicht nur nach starren Regeln handeln, sondern fortlaufend während des Handelns reflektieren („Reflection-in-Action“) und im Nachhinein über abgeschlossene Situationen nachdenken („Reflection-on-Action“), um ihr Handlungsrepertoire zu erweitern. Diese Fähigkeit zur Selbstreflexion deckt sich unmittelbar mit der bereits erwähnten Metakognitions-Dimension von CR nach Higgs und Jones (2008) und erklärt, warum reine Berufserfahrung – gemessen in Jahren – kein verlässlicher Indikator für klinische Expertise ist, wenn diese Erfahrung nicht aktiv reflektiert wird.

3.5 Sportwissenschaft: Multifaktorielle Entscheidungen unter Unsicherheit 

Eine fünfte, besonders anschauliche Wurzel liefert die Sportwissenschaft – konkret der Bereich der Return-to-Sport-Entscheidungsfindung. Kaum ein anderer physiotherapeutischer Entscheidungskontext macht die Komplexität von Clinical Reasoning so greifbar wie die Frage, wann eine verletzte Sportlerin wieder in den Wettkampf zurückkehren darf. 

Im Konsensuspapier des ersten World Congress in Sports Physical Therapy beschreiben Ardern und Kollegen (2016) die Return-to-Sport-Entscheidung explizit als komplexen, multifaktoriellen Prozess des Risikomanagements, der idealerweise kollaborativ zwischen Kliniker:innen, Athlet:innen und Trainer:innen getroffen wird. Die Autor:innen betonen, dass ein rein biopsychosoziales Modell helfen kann, die individuellen Faktoren zu erfassen, die die Rückkehr eines Athleten beeinflussen – ergänzt durch strukturierte Entscheidungsrahmen wie das sogenannte „Strategic Assessment of Risk and Risk Tolerance"-Modell, das dabei unterstützt, die gesammelten Informationen zu einer fundierten Entscheidung zusammenzuführen (Ardern et al., 2016). 

Dieses Beispiel aus der Sportphysiotherapie zeigt in besonders komprimierter Form, was für jede physiotherapeutische Entscheidung gilt: Es geht nie nur um eine einzelne, isolierte biomechanische oder strukturelle Frage („Ist das Gewebe ausreichend verheilt?"), sondern immer um die Integration zahlreicher, teils widersprüchlicher Faktoren – biologischer Heilungsstand, psychologische Bereitschaft, soziale Erwartungen von Trainer:innen und Umfeld, individuelle Risikotoleranz – unter erheblicher Unsicherheit (Ardern et al., 2016). Clinical Reasoning ist damit im Kern immer auch eine Form von Entscheidungsfindung unter Unsicherheit, bei der es selten eine einzig „richtige" Antwort gibt.

Betrachtet man diese fünf theoretischen Wurzeln gemeinsam, wird deutlich, warum Clinical Reasoning eine derart anspruchsvolle Kompetenz darstellt. Es reicht nicht, die aktuelle Schmerzforschung zu kennen (Raja et al., 2020), wenn man nicht gleichzeitig weiß, wie man dieses Wissen kommunikativ so vermittelt, dass eine tragfähige therapeutische Allianz entsteht (Hall et al., 2010). Es reicht nicht, eine korrekte biomechanische Einschätzung zu treffen, wenn man die Selbstwirksamkeitserwartung des Patienten nicht berücksichtigt und damit die Umsetzung der Empfehlung im Alltag verhindert (Bandura, 1977). Und selbst die klinische Erfahrung, die eine Therapeutin über Jahre sammelt, führt nur dann zu echter Expertise, wenn sie aktiv reflektiert und gezielt weiterentwickelt wird (Ericsson et al., 1993; Schön, 1983). 

Clinical Reasoning ist somit keine einzelne Fertigkeit, sondern eine integrative Metakompetenz, die schmerzwissenschaftliches, kommunikatives, verhaltenspsychologisches und selbstreflexives Denken in jeder einzelnen klinischen Entscheidung zusammenführt – häufig unter Zeitdruck und stets unter Unsicherheit, wie das Beispiel der sportphysiotherapeutischen Return-to-Sport-Entscheidung eindrücklich zeigt (Ardern et al., 2016).

Was folgt aus diesem theoretischen Fundament für die tägliche Praxis? 

CR bewusst als eigenständige Kompetenz verstehen. Fachwissen und Reasoning-Fähigkeit sind nicht dasselbe. Es lohnt sich, den eigenen Denkprozess während und nach der Behandlung aktiv zu reflektieren, statt sich allein auf angesammeltes Fachwissen zu verlassen (Higgs & Jones, 2008; Schön, 1983). 

Schmerzwissenschaft als Grundlage, nicht als Zusatzmodul begreifen. Ein biopsychosoziales Verständnis von Schmerz (Engel, 1977; Raja et al., 2020) sollte von der ersten Anamnesefrage an in den Reasoning-Prozess einfließen – nicht erst dann, wenn eine rein strukturelle Erklärung nicht mehr ausreicht. 

Kommunikation als Teil der Behandlung, nicht als Rahmen der Behandlung sehen. Der Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Allianz ist evidenzbasiert wirksam (Hall et al., 2010; Kinney et al., 2020) und sollte im Reasoning-Prozess denselben Stellenwert erhalten wie die körperliche Untersuchung. 

Verhalten und Umsetzbarkeit von Beginn an mitdenken. Jede Behandlungsempfehlung sollte gedanklich durch den Filter der Selbstwirksamkeit des Patienten laufen (Bandura, 1977): Traut sich dieser Mensch zu, die Empfehlung umzusetzen? Wenn nicht, muss das Reasoning dies aktiv adressieren. 

Erfahrung gezielt und reflektiert aufbauen. Fallbesprechungen, kollegiale Intervision und bewusste Nachbereitung komplexer Fälle sind keine „Kür", sondern nach lerntheoretischer Evidenz ein zentraler Mechanismus zum Aufbau echter klinischer Expertise (Ericsson et al., 1993; Schmidt & Rikers, 2007). 

Unsicherheit als Normalfall akzeptieren. Selbst in einem so strukturierten Entscheidungskontext wie der sportphysiotherapeutischen Return-to-Sport-Entscheidung existiert keine einzelne „richtige" Antwort (Ardern et al., 2016). Gutes Clinical Reasoning bedeutet nicht, Unsicherheit zu eliminieren, sondern sie systematisch und transparent zu handhaben. 

Clinical Reasoning ist der unsichtbare, aber entscheidende Prozess, der physiotherapeutisches Fachwissen in individuell passende klinische Entscheidungen übersetzt (Higgs & Jones, 2008; Jones, 1992). Die eingangs beschriebene Lücke zwischen Evidenz und Praxis (Zadro et al., 2019) lässt sich nicht allein durch mehr Fachwissen schließen, sondern erfordert eine gezielte Auseinandersetzung mit dem Denkprozess selbst – gespeist aus Erkenntnissen der Schmerzforschung (Engel, 1977; Raja et al., 2020), der Kommunikationswissenschaft (Hall et al., 2010; Kinney et al., 2020), der Verhaltenspsychologie (Bandura, 1977), der Lerntheorie (Ericsson et al., 1993; Schmidt & Rikers, 2007; Schön, 1983) und, wie am Beispiel der Return-to-Sport-Entscheidung gezeigt, der Sportwissenschaft (Ardern et al., 2016). 

Im zweiten Teil dieser Serie wurde bereits vertieft, wie dieser Denkprozess konkret abläuft – über die Dual-Process-Theorie, das hypothetisch-deduktive Modell und die kollaborativen Reasoning-Strategien nach Edwards et al. (2004). Der nächste inhaltliche Baustein dieser Serie widmet sich den verschiedenen Hypothesenkategorien, mit denen Physiotherapeut:innen im Rahmen ihrer Untersuchung systematisch arbeiten. 

Zadro, J., O'Keeffe, M., & Maher, C. (2019). Do physical therapists follow evidence-based guidelines when managing musculoskeletal conditions? Systematic review. BMJ Open, 9(10), e032329. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-032329 

Ardern, C. L., Glasgow, P., Schneiders, A., Witvrouw, E., Clarsen, B., Cools, A., Gojanovic, B., Griffin, S., Khan, K. M., Moksnes, H., Mutch, S. A., Phillips, N., Reurink, G., Sadler, R., Silbernagel, K. G., Thorborg, K., Wangensteen, A., Wilk, K. E., & Bizzini, M. (2016). 2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern. British Journal of Sports Medicine, 50(14), 853–864. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096278 

Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84(2), 191–215. https://doi.org/10.1037/0033-295X.84.2.191 

Edwards, I., Jones, M., Carr, J., Braunack-Mayer, A., & Jensen, G. M. (2004). Clinical reasoning strategies in physical therapy. Physical Therapy, 84(4), 312–330. https://doi.org/10.1093/ptj/84.4.312 

Elstein, A. S., Shulman, L. S., & Sprafka, S. A. (1978). Medical problem solving: An analysis of clinical reasoning. Harvard University Press. 

Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136. https://doi.org/10.1126/science.847460 

Ericsson, K. A., Krampe, R. T., & Tesch-Römer, C. (1993). The role of deliberate practice in the acquisition of expert performance. Psychological Review, 100(3), 363–406. https://doi.org/10.1037/0033-295X.100.3.363 

Hall, A. M., Ferreira, P. H., Maher, C. G., Latimer, J., & Ferreira, M. L. (2010). The influence of the therapist-patient relationship on treatment outcome in physical rehabilitation: A systematic review. Physical Therapy, 90(8), 1099–1110. https://doi.org/10.2522/ptj.20090245 

Higgs, J., & Jones, M. A. (2008). Clinical decision making and multiple problem spaces. In J. Higgs, M. A. Jones, S. Loftus, & N. Christensen (Hrsg.), Clinical reasoning in the health professions (3. Aufl., S. 3–18). Butterworth-Heinemann. 

Jones, M. A. (1992). Clinical reasoning in manual therapy. Physical Therapy, 72(12), 875–884. https://doi.org/10.1093/ptj/72.12.875 

Kinney, M., Seider, J., Beaty, A. F., Coughlin, K., Dyal, M., & Clewley, D. (2020). The impact of therapeutic alliance in physical therapy for chronic musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiotherapy Theory and Practice, 36(8), 886–898. https://doi.org/10.1080/09593985.2018.1516015 

Raja, S. N., Carr, D. B., Cohen, M., Finnerup, N. B., Flor, H., Gibson, S., Keefe, F. J., Mogil, J. S., Ringkamp, M., Sluka, K. A., Song, X.-J., Stevens, B., Sullivan, M. D., Tutelman, P. R., Ushida, T., & Vader, K. (2020). The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: Concepts, challenges, and compromises. Pain, 161(9), 1976–1982. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001939 

Schmidt, H. G., & Rikers, R. M. J. P. (2007). How expertise develops in medicine: Knowledge encapsulation and illness script formation. Medical Education, 41(12), 1133–1139. https://doi.org/10.1111/j.1365-2923.2007.02915.x 

Schön, D. A. (1983). The reflective practitioner: How professionals think in action. Basic Books.