Clinical Reasoning in der Physiotherapie: Hypothesenkategorien

Im zweiten Teil dieser Serie wurde beschrieben, wie der Clinical-Reasoning-Prozess grundsätzlich abläuft: Cues werden gesammelt, Hypothesen gebildet, Daten interpretiert und Hypothesen bewertet – ein zyklischer Vorgang, der zwischen schnellem, intuitivem und langsamem, analytischem Denken oszilliert (Croskerry, 2009a). Was in diesem Modell jedoch bewusst offen blieb, ist eine entscheidende Frage: Hypothesen worüber eigentlich?

Ein Patient mit Schulterschmerzen bietet buchstäblich unendlich viele mögliche Ansatzpunkte für eine Hypothese. Ist die Rotatorenmanschette betroffen? Spielt die Halswirbelsäule eine Rolle? Wie steht es um die Erwartungen und Ängste des Patienten? Gibt es Warnzeichen, die eine weiterführende Abklärung erfordern? Wie wird sich das Problem voraussichtlich entwickeln? Ohne eine gewisse Struktur besteht die Gefahr, dass der Denkprozess entweder in Beliebigkeit versandet oder sich vorschnell auf einen einzigen, vertrauten Aspekt – meist die strukturelle Diagnose – verengt. Genau diese Engführung auf rein diagnostisches Denken wurde bereits im ersten Teil dieser Serie als eines der zentralen Probleme identifiziert, das der biopsychosozialen Komplexität physiotherapeutischer Praxis nicht gerecht wird (Jones & Rivett, 2019).

An dieser Stelle setzt das Konzept der Hypothesenkategorien an. Es handelt sich um einen strukturierenden Rahmen, der Physiotherapeut:innen hilft, systematisch über die verschiedenen Entscheidungsbereiche nachzudenken, die im Rahmen einer Untersuchung und Behandlung relevant sind – weit über die reine Diagnosefindung hinaus. Dieser dritte Artikel der Serie stellt diesen Rahmen vor, ordnet ihn in seine empirische Evidenzbasis ein und zeigt, wie er sich praktisch anwenden lässt.

Das Konzept der Hypothesenkategorien geht auf frühe Arbeiten von Mark Jones zurück, der bereits in den 1990er-Jahren vorschlug, klinisches Denken in der muskuloskelettalen Physiotherapie nicht nur als linearen diagnostischen Prozess, sondern als bewusstes Nachdenken über mehrere, klar unterscheidbare Entscheidungsbereiche zu verstehen (Jones, 1992). In seiner aktuellen, gemeinsam mit Darren Rivett herausgegebenen Standardreferenz beschreiben Jones und Rivett (2019) Hypothesenkategorien als eine Mindestliste von Entscheidungsbereichen, die es Lernenden und reflektierenden Praktiker:innen erleichtert, den Zweck jeder gestellten Frage und jedes durchgeführten Tests zu verstehen. Die Autoren betonen dabei ausdrücklich, dass diese Liste nicht als starres, für alle Kliniker:innen verbindliches Schema zu verstehen ist, sondern als Orientierungshilfe, die kontinuierlich kritisch hinterfragt und an aktuelle Erkenntnisse angepasst werden sollte (Jones & Rivett, 2019).

Der Grundgedanke ist denkbar einfach, aber wirkungsvoll: Jede Frage in der Anamnese und jeder Test in der körperlichen Untersuchung sollte einem klar erkennbaren Zweck dienen – nämlich der Information einer bestimmten Kategorie von Entscheidung. Wer sich fragt „Was will ich mit dieser Frage eigentlich herausfinden, und welche Entscheidung hilft mir diese Information zu treffen?“, denkt implizit bereits in Hypothesenkategorien (Jones & Rivett, 2019).

Jones und Rivett (2019) beschreiben in ihrer aktuellen Übersicht zehn Hypothesenkategorien, die sich im professionellen Diskurs über mehrere Jahrzehnte hinweg herausgebildet und weiterentwickelt haben. Im Folgenden werden diese zehn Kategorien vorgestellt und – unter Rückgriff auf die in Teil 1 dieser Serie eingeführten theoretischen Wurzeln – inhaltlich vertieft.

2.1 Aktivitäts- und Partizipationsfähigkeit und -einschränkung

Diese Kategorie bezieht sich auf die funktionellen Fähigkeiten und Einschränkungen eines Patienten im Sinne des ICF-Modells der Weltgesundheitsorganisation – etwa Gehen, Heben, Sitzen (Aktivitätsebene) sowie die Teilhabe an Lebensbereichen wie Arbeit, Sport oder Familie (Partizipationsebene) (Jones & Rivett, 2019). Wichtig ist dabei ein methodischer Hinweis von Jones und Rivett (2019): Streng genommen handelt es sich hierbei nicht um „Hypothesen“ im engeren Sinne, da es sich um direkt erhobene Informationen und nicht um Schlussfolgerungen handelt. Sie sind dennoch essenziell, weil sie später mit den gefundenen physischen Beeinträchtigungen abgeglichen werden müssen: Stehen die Einschränkungen im Alltag in einem plausiblen Verhältnis zu den objektivierbaren Befunden – oder besteht ein auffälliges Missverhältnis, das auf einen stärker noziplastisch geprägten Schmerztyp hindeuten könnte (Jones & Rivett, 2019)?

2.2 Patientenperspektive und soziale Einflussfaktoren (psychosoziale Situation)

Diese Kategorie erfasst systematisch, wie ein Patient sein Problem versteht und erlebt: seine Überzeugungen bezüglich Diagnose und Schmerz, seine Erwartungen an die Behandlung, seine emotionale und verhaltensbezogene Bewältigung sowie sein soziales Umfeld und seine wahrgenommene Unterstützung (Jones & Rivett, 2019). Diese Kategorie korrespondiert unmittelbar mit dem, was im zweiten Teil dieser Serie als narratives Reasoning beschrieben wurde – dem Verständnis der individuellen Bedeutung, die eine Erkrankung für einen Menschen hat (Edwards, Jones, Carr, Braunack-Mayer & Jensen, 2004).

Zentral ist hierbei auch die Frage nach der Selbstwirksamkeitserwartung des Patienten: Traut er sich zu, an seiner Situation aktiv etwas zu verändern, und welche Aufgaben glaubt er, aktuell bewältigen zu können (Jones & Rivett, 2019)? Wie bereits im ersten Teil dieser Serie unter Rückgriff auf Bandura (1977) dargestellt, ist diese Selbstwirksamkeitserwartung ein zentraler Prädiktor dafür, ob eine Verhaltensänderung – etwa die konsequente Durchführung eines Übungsprogramms – überhaupt gelingt. Ebenso fließt hier die Qualität der therapeutischen Allianz ein, deren positiver Zusammenhang mit dem Behandlungsergebnis in der muskuloskelettalen Physiotherapie empirisch belegt ist (Hall, Ferreira, Maher, Latimer & Ferreira, 2010).

2.3 Schmerztyp

Diese Kategorie erfasst, welcher Schmerzmechanismus bei einem Patienten vermutlich dominiert. Jones und Rivett (2019) unterscheiden – im Einklang mit der aktuellen Schmerztaxonomie der IASP – drei Haupttypen: nozizeptiven Schmerz, der mit tatsächlicher oder drohender Gewebeschädigung assoziiert ist, neuropathischen Schmerz, der auf einer Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Systems selbst beruht, und noziplastischen Schmerz, der auf einer veränderten Schmerzverarbeitung im zentralen Nervensystem beruht, ohne dass eindeutige Hinweise auf Gewebeschädigung oder neuronale Läsion vorliegen (Jones & Rivett, 2019). Diese Unterscheidung wurde bereits im ersten Teil dieser Serie unter Rückgriff auf die revidierte Schmerzdefinition der IASP eingeführt (Raja et al., 2020) und ist von zentraler Bedeutung, weil sie maßgeblich beeinflusst, welche der übrigen Hypothesenkategorien – etwa Management oder Prognose – wie zu gewichten sind (Jones & Rivett, 2019).

Dass diese mechanismenbasierte Klassifikation von Schmerz tatsächlich Eingang in das klinische Denken erfahrener Physiotherapeut:innen findet, zeigt die qualitative Studie von Smart und Doody (2007). Sie identifizierten bei erfahrenen muskuloskelettalen Physiotherapeut:innen fünf Hauptkategorien schmerzbezogenen Reasonings: biomedizinisches Reasoning (Struktur, Biomechanik, Pathologie), psychosoziales Reasoning (Kognitionen, Emotionen, Verhalten, soziale Faktoren), mechanismenbasiertes Schmerz-Reasoning, Reasoning zur Chronizität sowie Reasoning zur Reizbarkeit und Schwere der Symptomatik (Smart & Doody, 2007). Bemerkenswert ist, dass diese mechanismenbasierte Klassifikation zum Zeitpunkt der Untersuchung noch als relativ neuer Bestandteil klinischen Denkens galt (Smart & Doody, 2007) – ein Hinweis darauf, dass sich auch etablierte Reasoning-Kategorien mit dem wissenschaftlichen Erkenntnisfortschritt weiterentwickeln.

2.4 Symptomquelle

Diese Kategorie betrifft die Frage, welche anatomische Struktur oder welches Körpersystem für die Symptome eines Patienten verantwortlich sein könnte (Jones & Rivett, 2019). Wichtig ist der Hinweis von Jones und Rivett (2019), dass diese Hypothesenbildung immer im Licht des zuvor eingeschätzten Schmerztyps erfolgen muss: Bei einem dominant noziplastischen Schmerzbild können lokale Provokationstests fälschlicherweise auf eine strukturelle Gewebepathologie hindeuten, obwohl die eigentliche Ursache in einer veränderten zentralen Verarbeitung liegt (Jones & Rivett, 2019) – ein Beispiel dafür, wie stark die einzelnen Hypothesenkategorien miteinander verwoben sind und sich gegenseitig beeinflussen.

2.5 Pathologie

Diese Kategorie bezieht sich auf die zugrunde liegende Gewebepathologie im engeren Sinne – etwa eine Sehnenpathologie, eine Bandscheibenprotrusion oder eine entzündliche Erkrankung (Jones & Rivett, 2019). Wie bereits in der Bachelorarbeit zu strukturell-postural-biomechanischen Überzeugungen ausführlich diskutiert wurde, ist dabei entscheidend, dass eine identifizierte strukturelle Auffälligkeit nicht automatisch mit der Schmerzursache gleichgesetzt werden darf, da zahlreiche solcher Befunde auch in der asymptomatischen Bevölkerung nachweisbar sind.

2.6 Beeinträchtigungen von Körperfunktion und -struktur

Diese Kategorie umfasst die im Rahmen der körperlichen Untersuchung objektivierbaren Einschränkungen – etwa Bewegungsausmaß, Kraft, Kontrolle oder Beweglichkeit einzelner Strukturen (Jones & Rivett, 2019). Sie bildet gewissermaßen die Brücke zwischen der Aktivitäts-/Partizipationsebene und der zugrunde liegenden Pathologie oder Symptomquelle.

2.7 Beitragende Faktoren zur Entstehung und Aufrechterhaltung des Problems

Diese Kategorie fragt danach, welche physischen, psychosozialen und umweltbezogenen Faktoren zur Entstehung oder Aufrechterhaltung eines Problems beigetragen haben oder weiterhin beitragen (Jones & Rivett, 2019). Hier zeigt sich exemplarisch, wie stark diese Kategorie von disziplinübergreifendem Denken profitiert – ein Punkt, der besonders eindrücklich in der Sportphysiotherapie sichtbar wird.

Ein anschauliches Beispiel liefert die Trainingsbelastungssteuerung: Über Jahre wurde in der Sportwissenschaft diskutiert, inwiefern ein rasanter Anstieg der Trainingsbelastung im Verhältnis zur chronischen Belastungsgewöhnung – operationalisiert etwa über das sogenannte Verhältnis von akuter zu chronischer Trainingslast – als beitragender Faktor für Verletzungen gelten kann. Gabbett (2020) ordnet in seiner kritischen Übersichtsarbeit diese Debatte ein: Er bestätigt, dass sowohl sehr hohe als auch ungewöhnliche, sprunghafte Belastungsanstiege mit einem erhöhten Verletzungsrisiko assoziiert sind, weist aber gleichzeitig darauf hin, dass viele der zugrunde liegenden Kennzahlen methodisch umstritten sind und Trainingsbelastung immer nur einer von mehreren beitragenden Faktoren neben individuellen, psychosozialen und umweltbezogenen Einflüssen ist (Gabbett, 2020). Dieses Beispiel zeigt exemplarisch, wie wichtig eine kritisch-reflektierte, evidenzbasierte Haltung gerade bei dieser Hypothesenkategorie ist: Nicht jeder plausibel klingende „beitragende Faktor“ ist tatsächlich empirisch robust belegt.

2.8 Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen für Untersuchung und Behandlung

Diese Kategorie betrifft die systematische Prüfung, ob und welche Einschränkungen bei Untersuchung oder Behandlung zu beachten sind – von klassischen „Red Flags“ bis zu spezifischen Kontraindikationen für bestimmte manualtherapeutische Techniken (Jones & Rivett, 2019). Rivett (2004, zitiert in einer Studie zur klinischen Reasoning-Praxis bezüglich vertebrobasilärer Insuffizienz) zeigt, dass unzureichendes Reasoning gerade in dieser Kategorie in der Vergangenheit mit vermeidbaren unerwünschten Ereignissen nach zervikaler Manipulation in Verbindung gebracht werden konnte – ein eindrückliches Beispiel dafür, dass diese Kategorie keine bloße Formalität, sondern sicherheitsrelevant ist.

2.9 Management und Behandlungsauswahl

Diese Kategorie betrifft die Auswahl, Umsetzung und Progression konkreter Behandlungsmaßnahmen (Jones & Rivett, 2019). Sie ist eng mit dem im zweiten Teil dieser Serie beschriebenen prozeduralen Reasoning verknüpft und wird, wie Doody und McAteer (2002) empirisch zeigen konnten, von Physiotherapeut:innen aller Erfahrungsstufen zugleich auch als Mittel weiterer Hypothesentestung genutzt: Die Reaktion eines Patienten auf eine erste Intervention liefert neue Informationen, die wiederum in andere Hypothesenkategorien – etwa Symptomquelle oder Schmerztyp – zurückfließen (Doody & McAteer, 2002).

2.10 Prognose

Die letzte Kategorie betrifft die Einschätzung des voraussichtlichen Verlaufs eines Problems. Prognostisches Reasoning erfordert eine sorgfältige Abwägung biologischer, umweltbezogener und personenbezogener Faktoren, wobei sowohl fördernde als auch hemmende Elemente sowie deren Veränderbarkeit berücksichtigt werden müssen (Jones & Rivett, 2019). Wie eindrücklich am Beispiel der sportphysiotherapeutischen Return-to-Sport-Entscheidung im ersten Teil dieser Serie gezeigt wurde, ist prognostisches Reasoning oft die komplexeste und unsicherste aller Hypothesenkategorien, da hier zahlreiche biopsychosoziale Faktoren gleichzeitig und unter Unsicherheit integriert werden müssen (Ardern et al., 2016).

Ein theoretisch elegantes Modell ist nur dann wertvoll, wenn es sich auch empirisch in der tatsächlichen Praxis von Physiotherapeut:innen wiederfindet. Hier liefert die Forschung ein differenziertes, teils ernüchterndes Bild.

Rivett und Higgs (1997) untersuchten in einer frühen Studie mit 19 Manualtherapeut:innen, welche Hypothesenkategorien im klinischen Alltag tatsächlich zur Anwendung kommen. Ein zentraler Befund: Für schmerzneurophysiologische Mechanismen als eigene Reasoning-Kategorie fand sich zum damaligen Zeitpunkt keine Evidenz (Rivett & Higgs, 1997) – ein Befund, der angesichts der heutigen zentralen Stellung des Schmerztyps als eigenständige Hypothesenkategorie (Jones & Rivett, 2019) verdeutlicht, wie sehr sich das Reasoning-Verständnis der Profession seit den 1990er-Jahren weiterentwickelt hat.

Rund ein Jahrzehnt später zeigte die bereits erwähnte Studie von Smart und Doody (2007), dass mechanismenbasiertes Schmerz-Reasoning bei erfahrenen Physiotherapeut:innen mittlerweile Eingang in die klinische Praxis gefunden hatte – wenn auch als vergleichsweise junger Bestandteil des Reasoning-Repertoires (Smart & Doody, 2007). Auch Doody und McAteer (2002) bestätigen empirisch, dass sowohl erfahrene als auch unerfahrene Physiotherapeut:innen über die reine diagnostische Hypothesenbildung hinausgehen und ihre Reasoning-Prozesse auf Behandlung und weitere Kategorien ausweiten.

Diese Entwicklung ist aus mehreren Gründen bedeutsam. Erstens zeigt sie, dass Hypothesenkategorien kein starres, zeitloses Dogma darstellen, sondern sich – wie Jones und Rivett (2019) selbst betonen – mit dem wissenschaftlichen Fortschritt weiterentwickeln müssen. Zweitens macht sie deutlich, dass bestimmte Kategorien – insbesondere die psychosoziale Patientenperspektive und der Schmerztyp – historisch unterrepräsentiert waren und aktiv in das professionelle Bewusstsein integriert werden mussten. Drittens liefert sie einen wichtigen kritischen Hinweis für die eigene Praxisreflexion: Auch heute ist nicht auszuschließen, dass bestimmte Hypothesenkategorien – etwa die bewusste Auseinandersetzung mit beitragenden Faktoren im Sinne Gabbetts (2020) oder eine strukturierte psychosoziale Exploration im Sinne Bandura (1977) – im eigenen klinischen Alltag unterrepräsentiert sind, ohne dass dies bewusst auffällt.

Um die Anwendung dieses Rahmens zu veranschaulichen, greifen wir das Fallbeispiel aus dem zweiten Teil dieser Serie wieder auf: der 42-jährige Bauleiter mit seit drei Wochen bestehenden lumbalen Rückenschmerzen.

Aktivität/Partizipation: Der Patient berichtet, seit zwei Wochen nicht mehr arbeiten zu können und auch sportliche Aktivitäten vollständig eingestellt zu haben.

Patientenperspektive: Er äußert deutliche Angst, dass „etwas kaputt“ sei, und zeigt in der Beobachtung ein vorsichtiges, schonendes Bewegungsmuster – Hinweise auf eine möglicherweise geringe Selbstwirksamkeitserwartung bezüglich einer aktiven Bewältigung (Bandura, 1977).

Schmerztyp: Die Schmerzcharakteristik – bewegungsabhängig, mechanisch modulierbar, ohne neurologische Ausfälle – spricht zunächst für einen dominant nozizeptiven Schmerztyp, wobei die ausgeprägte Angst und das Vermeidungsverhalten auf eine beginnende zentrale Sensibilisierungskomponente hindeuten könnten, die im Verlauf weiter beobachtet werden muss.

Symptomquelle: Die Funktionsuntersuchung liefert erste Hinweise auf eine mechanische Beteiligung lumbaler Bewegungssegmente.

Pathologie: Ohne Red Flags und mit einem für das Alter typischen Befund wird zunächst keine spezifische strukturelle Pathologie vermutet.

Beeinträchtigungen: Eingeschränkte Flexion der Lendenwirbelsäule, reduzierte Rumpfausdauer.

Beitragende Faktoren: Als Bauleiter ist der Patient körperlich fordernden Tätigkeiten mit potenziell raschen Belastungsspitzen ausgesetzt – ein Faktor, der im Sinne Gabbetts (2020) kritisch, aber nicht deterministisch in die weitere Reasoning betrachtet werden sollte.

Vorsichtsmaßnahmen: Keine Kontraindikationen für eine aktive, bewegungsorientierte Therapie identifiziert.

Management: Kombination aus Aktivitätsaufbau, gezielter Schmerzedukation zur Reduktion der Katastrophisierung und schrittweiser Rückkehr zu Alltags- und Arbeitsbelastungen.

Prognose: Günstig einzuschätzen bei fehlenden Red Flags, mechanisch modulierbarer Symptomatik und – vorausgesetzt, die psychosoziale Komponente wird aktiv adressiert – guter Aussicht auf vollständige Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit.

Dieses Beispiel macht deutlich: Die zehn Kategorien stehen nicht isoliert nebeneinander, sondern beeinflussen sich gegenseitig – ganz im Sinne der von Jones und Rivett (2019) beschriebenen dialektischen Bewegung zwischen biologischen und psychosozialen Polen des Reasonings.

Den eigenen Fragenkatalog bewusst kategorisieren. Vor oder während einer Anamnese kann es hilfreich sein, sich innerlich zu fragen: „Welche der zehn Kategorien möchte ich mit dieser Frage informieren?“ Dies verhindert sowohl Beliebigkeit als auch eine vorschnelle Engführung auf reine Diagnostik (Jones & Rivett, 2019).

Die psychosoziale Kategorie nicht dem Zufall überlassen. Da diese Kategorie historisch nachweislich unterrepräsentiert war (Rivett & Higgs, 1997), lohnt sich eine bewusste, strukturierte Auseinandersetzung mit Überzeugungen, Erwartungen und Selbstwirksamkeit (Bandura, 1977) – nicht erst, wenn ein Fall „kompliziert“ wirkt, sondern von Beginn an.

Schmerztyp als Dreh- und Angelpunkt behandeln. Da die Einschätzung des Schmerztyps zahlreiche andere Kategorien – Symptomquelle, Management, Prognose – beeinflusst (Jones & Rivett, 2019), verdient sie besondere Sorgfalt und sollte bei neuen Informationen aktiv revidiert werden.

Beitragende Faktoren kritisch, nicht dogmatisch prüfen. Am Beispiel der Trainingsbelastungsdebatte zeigt sich, dass plausibel klingende Erklärungen nicht automatisch evidenzbasiert sind (Gabbett, 2020). Auch in der Alltagspraxis lohnt sich die kritische Rückfrage: Ist dieser vermeintlich beitragende Faktor tatsächlich belegt, oder handelt es sich um eine ungeprüfte Plausibilitätsannahme?

Sicherheit als eigene, nicht verhandelbare Kategorie behandeln. Die historische Evidenz zu vermeidbaren Zwischenfällen nach unzureichendem Reasoning zu Vorsichtsmaßnahmen zeigt, dass diese Kategorie nie übersprungen werden darf, selbst wenn ein Fall auf den ersten Blick unkompliziert erscheint.

Hypothesenkategorien bieten einen bewährten, empirisch fundierten Rahmen, um physiotherapeutisches Reasoning systematisch über die reine Diagnosefindung hinaus zu erweitern. Die zehn Kategorien nach Jones und Rivett (2019) – von Aktivität und Partizipation über Patientenperspektive, Schmerztyp, Symptomquelle, Pathologie und Beeinträchtigungen bis hin zu beitragenden Faktoren, Vorsichtsmaßnahmen, Management und Prognose – spiegeln dabei genau jene fünf theoretischen Wurzeln wider, die im ersten Teil dieser Serie vorgestellt wurden: Schmerzwissenschaft, Kommunikation, Verhaltenspsychologie, Lerntheorie und, wie am Beispiel der Trainingsbelastung gezeigt, Sportwissenschaft.

Die empirische Entwicklung dieses Rahmens – von der frühen, noch unvollständigen Nutzung schmerzmechanismenbasierter Kategorien (Rivett & Higgs, 1997) bis zur heutigen zentralen Stellung des Schmerztyps (Jones & Rivett, 2019; Smart & Doody, 2007) – zeigt zugleich, dass Hypothesenkategorien kein starres Dogma, sondern ein sich stetig weiterentwickelndes, kritisch zu reflektierendes Werkzeug sind.

Im vierten Teil dieser Serie wird der Blick von der Struktur der Hypothesenkategorien auf den konkreten praktischen Prozess der Hypothesenbildung und -evaluation gerichtet: Wie werden aus ersten Cues tatsächlich konkrete, prüfbare Hypothesen innerhalb dieser Kategorien? Und wie lässt sich im Praxisalltag systematisch beurteilen, ob eine Hypothese bestätigt, verworfen oder modifiziert werden muss?

Ardern, C. L., Glasgow, P., Schneiders, A., Witvrouw, E., Clarsen, B., Cools, A., Gojanovic, B., Griffin, S., Khan, K. M., Moksnes, H., Mutch, S. A., Phillips, N., Reurink, G., Sadler, R., Silbernagel, K. G., Thorborg, K., Wangensteen, A., Wilk, K. E., & Bizzini, M. (2016). 2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern. British Journal of Sports Medicine, 50(14), 853–864. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096278

Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84(2), 191–215. https://doi.org/10.1037/0033-295X.84.2.191

Croskerry, P. (2009a). A universal model of diagnostic reasoning. Academic Medicine, 84(8), 1022–1028. https://doi.org/10.1097/ACM.0b013e3181ace703

Doody, C., & McAteer, M. (2002). Clinical reasoning of expert and novice physiotherapists in an outpatient orthopaedic setting. Physiotherapy, 88(5), 258–268. https://doi.org/10.1016/S0031-9406(05)61417-4

Edwards, I., Jones, M., Carr, J., Braunack-Mayer, A., & Jensen, G. M. (2004). Clinical reasoning strategies in physical therapy. Physical Therapy, 84(4), 312–330. https://doi.org/10.1093/ptj/84.4.312

Gabbett, T. J. (2020). Debunking the myths about training load, injury and performance: Empirical evidence, hot topics and recommendations for practitioners. British Journal of Sports Medicine, 54(1), 58–66. https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-099784

Hall, A. M., Ferreira, P. H., Maher, C. G., Latimer, J., & Ferreira, M. L. (2010). The influence of the therapist-patient relationship on treatment outcome in physical rehabilitation: A systematic review. Physical Therapy, 90(8), 1099–1110. https://doi.org/10.2522/ptj.20090245

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Raja, S. N., Carr, D. B., Cohen, M., Finnerup, N. B., Flor, H., Gibson, S., Keefe, F. J., Mogil, J. S., Ringkamp, M., Sluka, K. A., Song, X.-J., Stevens, B., Sullivan, M. D., Tutelman, P. R., Ushida, T., & Vader, K. (2020). The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: Concepts, challenges, and compromises. Pain, 161(9), 1976–1982. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001939

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